Die Herztransplantation (HTX) ist eine etablierte Therapie bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz (HI). Die schwere Herzinsuffizienz (NYHA III–IV) hat bei konservativer Therapie eine schlechtere Prognose als die meisten Malignome,[1] während nach HTX international die 10-Jahres-Überlebensrate bei knapp über 50% liegt. An unserem Zentrum gelingt es, die Überlebensraten deutlich über dem internatio­nalen Niveau zu halten (Abb.). Neben dem signifikant verbesserten Überleben bietet die HTX eine exzellente Lebensqualität auch im Langzeitverlauf. Sieben Jahre nach HTX zeigen 90% der Transplantierten keine Einschränkungen im täglichen Leben.[2]

Seit der Etablierung einer effektiven und relativ nebenwirkungsarmen Immunsuppression in den letzten beiden Jahrzehnten stellt die akute Abstoßung kein wesentliches Problem mehr dar. Im Langzeitverlauf ist die chronische Abstoßung, welche sich als Graft-Vas­kulopathie manifestiert, der limitierende Faktor. Eine relevante Nebenwirkung der Immunsuppression im Langzeitverlauf ist das erhöhte Malignomrisiko, wobei Malignome im 10-Jahres-Verlauf lediglich für 19% der Mortalität verantwortlich sind.[2]



Die häufigste Ursache einer terminalen HI ist die dila­ta­tive nicht ischämische Kar­diomyopathie (DCMP), gefolgt von der ischämischen Kardiomyopathie (ICMP), wobei in den letzten Jahren der Anteil der ICMP sowohl in Europa als auch in Nordamerika gesunken ist.[3] Meist wird die Indikation für die Listung zur HTX bei Patienten gestellt, welche trotz optimaler konservativer Therapie typische Zeichen der schweren HI zeigen (NYHA III–IV, Hyponatriämie, hohe Brain-Natriuretic-Peptide-Spiegel, reduzierte Sauerstoffaufnahmekapazität). Es dürfen keine Kontraindikationen zur HTX bestehen (im Wesentlichen Malignome, chronische Infektionen, zu weit fortgeschrittenes Alter in Verbindung mit dem Allgemeinzustand, generalisierte Gefäßsklerose), auch muss die Möglichkeit eines palliativen herzchirurgischen Eingriffs (Hochrisiko-Bypassoperation, Mitralklappenrekonstruktion, ventrikuläre Aneurysmektomie) zur Verbesserung der HI evaluiert werden.

Bei der Indikationsstellung und der Selektion potenzieller Empfänger müssen neben der grundsätzlichen Notwendigkeit zwei weitere Umstände berücksichtigt werden: Einerseits ist die Verfüg­barkeit von geeigneten Spenderorganen limitiert, die Transplantationszahlen stag­nieren oder sind in manchen Zentren sogar rückläufig. Dieser Umstand bedeutet eine längere Wartezeit, was für das Timing der Listung wichtig ist und eine enge Zusammenarbeit zwi­schen den betreuenden Herzinsuffizienzkardiologen und der Herzchirurgie erfordert.

Zweitens ist der Gesamtzustand des Organempfängers zum Zeitpunkt der Transplantation signifikant mit dem Ergebnis assoziiert. Der „ideale“ Transplantationskandidat hat ein hohes kardiales Risiko bei gleichzeitig minimaler Komorbidität. Das Ausmaß der Komorbidität resultiert meist aus der Dauer der manifesten HI. Somit besteht zwischen der Sicht der Kardiologie (möglichst lange konservative Therapie, HTX als Ultima Ratio) und der chirurgischen Sicht (frühzeitige Listung und Transplantation) eine Diskrepanz. Allerdings zeigen die Erfahrungen, dass sowohl die Einjahresmortalität als auch das Langzeitüberleben wesentlich von Empfänger-assoziierten Risikofaktoren beeinflusst werden. Alter, Beatmungspflich­tigkeit vor der HTX, der Einsatz von Inotropika knapp vor der HTX, behandlungsbedürftige Infektionen zeitnah zur HTX, Dialysepflichtigkeit, erhöhte Kreatininwerte (2mg/dl – 1,5-fach erhöhtes Mortalitätsrisiko), erhöhte Bilirubinwerte (2mg/dl – 1,25-fach erhöhtes Mortalitätsrisiko) und mechanische Kreislauf­un­ter­stützung sind unabhängige Risikofaktoren für die Einjahresmortalität.[3] Vor allem das Vorliegen von mehreren Risikofaktoren resultiert in deutlich schlechteren Ergebnissen. Sobald mehr als einer der Empfänger-assoziierten Faktoren Nierenversagen, Retransplantation oder Re­operation, pulmonale Hypertension (>4 Wood-Einheiten), Intubation prä HTX und Intensivpflichtigkeit prä HTX vorliegen, sinkt die Überlebenswahrscheinlichkeit um 20%. Dieser negative Effekt tritt bereits in der Frühphase nach HTX auf und wird auch im Langzeit­verlauf nicht mehr ausgeglichen.[4]

In der Realität besteht allerdings allgemein der Trend zu immer älteren Organempfängern und Empfängern mit einer komplexen Patientengeschichte. So wurde an der Herzchirurgie Wien in der letzten Dekade ein eindeutiger Anstieg des Empfängeralters beobachtet, insbesondere der Anteil von über 65-Jährigen ist von wenigen Patienten auf fast 20% angestiegen, während sich der Anteil von unter 50-jährigen Empfängern fast halbierte. Auch der Prozentsatz an Reoperationen, Patienten mit Diabetes mellitus und der Einsatz mechanischer Kreislaufunterstützung als Überbrückung zur HTX sind signifikant angestiegen. Die Herzleistung zum Zeitpunkt der HTX ist im Vergleich zu früheren Jahren noch weiter reduziert, bei gleichzeitig höheren Pulmonalisdrücken, obwohl annähernd alle Patienten eine optimierte HI-Therapie mit ACE-Hemmern und Betablockern erhalten.

Angesichts dieser Entwicklung hin zu immer späterer Indikationsstellung ist in Zusammenhang mit der geringeren Zahl verfügbarer Organe eine deutliche Verschlechterung der Transplantationsergebnisse zu erwarten. Auch ist zu befürchten, dass etliche potenzielle Empfänger aufgrund des schon schlechten Allgemein­zustandes die längere Wartezeit nicht überleben. Somit besteht die dringende Notwendigkeit, Patienten, denen eine HTX angeboten werden kann, frühzeitig zu evaluieren und für die HTX zu listen.

Im Fall einer akuten oder nicht mehr tolerablen chronischen Verschlechterung während der Wartezeit besteht die Möglichkeit einer mechanischen Kreislauf­unterstützung. Bisher wurde dieses Konzept fast ausschließlich als Überbrückung bis zur Transplantation eingesetzt, die Er­gebnisse waren akzeptabel, wenn auch in keiner Weise mit jenen der HTX zu vergleichen.[5] Allerdings sind aktuell nicht pulsatile, relativ kleine und damit implantierbare Unterstützungssysteme verfügbar, die neben exzellenten Über­le­bensraten auch eine gute Lebensqualität für die Patienten bieten.[6] Von diesen Systemen erwartet man sich auch eine langfristige und zuverlässige Funktion, von manchen Herstellern wird eine zumindest zehnjährige Haltbarkeit in Aussicht gestellt. Damit besteht erstmals eine attraktive Alternative zur HTX, es wird in naher Zukunft sogar aus ethischer Sicht zu diskutieren sein, ob ein mit Unterstützungssystem stabiler Patient mit guter Lebensqualität überhaupt transplantiert werden soll.

Zusammenfassung

Aufgrund der schlechteren Ergebnisse bei multimorbiden Herzempfängern und des gleichzeitig deutlich reduzierten Angebots an verfügbaren Organen muss eine Listung zur Transplantation in vielen Fällen früher als bisher erfolgen. Dies erfordert ein Umdenken bei den behandelnden Kardiologen und einen engen Kontakt zu den Transplantationszentren. Die verfügbaren Organe liefern bei „guten“ Transplantationskandidaten exzellente Ergebnisse, die mit keiner anderen Therapie, vor allem nicht mit konservativer, vergleichbar sind.

Bei einer Verschlechterung der kardialen Funktion sollte die Indikation zur mechanischen Kreislaufunterstützung gestellt werden, eine deletäre Verschlechterung des Allgemeinzustandes kann damit oftmals verhindert werden. Auch hier gilt es, den Schritt zur chirurgischen Intervention rasch zu setzen, da die Ergebnisse der mechanischen Kreislaufunterstützung ebenfalls wesentlich vom Zustand der Patienten abhängen. Die Ergebnisse sind insgesamt so gut, dass die mechanische Kreislaufunterstützung in zunehmendem Maß durchaus als Alternative zur HTX angesehen werden kann.

Referenzen:

[1] Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ: More “malignant” than cancer? Five-year survival following a first admission for heart failure. Eur J Heart Fail 2001; 3:315-22

[2] Stehlik J, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Aurora P, Christie JD, Kirk R, Dobbels F, Rahmel AO, Hertz MI: The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-seventh official adult heart transplant report, 2010. J Heart Lung Transplant 2010; 29: 1089-103

[3] www.ishlt.org

[4] Zuckermann AO, Ofner P, Holzinger C, Grimm M, Mallinger R, Laufer G, Wolner E: Pre- and early postoperative risk factors for death after cardiac transplantation: a single center analysis. Transpl Int 2000; 13: 28-34

[5] Hoefer D, Ruttmann E, Poelzl G, Kilo J, Hoermann C, Margreiter R, Laufer G, Antretter H: Outcome evaluation of the bridge-to-bridge concept in patients with cardiogenic shock. Ann Thorac Surg 2006 Jul; 82(1): 28-33

[6] Starling RC, Naka Y, Boyle AJ, Gonzalez-Stawinski G, John R, Jorde U, Russell SD, Conte JV, Aaronson KD, McGee EC Jr, Cotts WG, DeNofrio D, Pham DT, Farrar DJ, Pagani FD: Results of the post-U.S. Food and Drug Administration-approval study with a continuous flow left ventricular assist device as a bridge to heart transplantation: a prospective study using the INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support). Am Coll Cardiol 2011; 57: 1890-8



Autoren:
Daniel Höfer¹, Julia Dumfarth¹,
Matthias Frick², Michael Grimm¹,
Gerhard Pölzl², Herwig Antretter<sup>1

1</sup> Universitätsklinik für Herzchirurgie, Medizinische Universität Innsbruck
² Universitätsklinik für Kardiologie, Medizinische Universität Innsbruck

Korrespondenz:
Dr. Daniel Höfer
Universitätsklinik für Herzchirurgie,
Medizinische Universität Innsbruck
Anichstraße 35, 6020 Innsbruck
Tel.: +43/512/504-807 80
Fax: +43/512/504-225 28
E-Mail: daniel.hoefer@uki.at

 

 

Quelle: http://kardiologie-gefaessmedizin.universimed.com/artikel/indikationsstellung-f%C3%BCr-die-herztransplantation-ein-paradigmenwe  //  2012-01-12

„Es gibt keine typischen Symptome für akutes Nierenversagen“, sagt Prof. Kai Schmidt-Ott. „Trotzdem ist es für den Arzt sehr wichtig, schon sehr früh festzustellen, ob ein Patient eine akute Nierenschädigung hat“, betont der Nierenspezialist von der Charité, der am MDC eine Forschungsgruppe leitet. Denn im Anfangsstadium ist es häufig noch möglich, die Erkrankung aufzuhalten oder zumindest zu verlangsamen. Bei fortgeschrittener Schädigung ist eine Dialyse-Behandlung (Blutwäsche) erforderlich. Viele Patienten mit schwerer Nierenschädigung sterben im Krankenhaus. Wie groß das Problem ist, machen auch einige Zahlen deutlich. Allein in den USA werden jedes Jahr eine Million Patienten mit schwerer Nierenschädigung diagnostiziert. In Deutschland gibt es derzeit nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie allein rund 70 000 Dialysepatienten. Und die Zahlen steigen.

Derzeit wird einzig der Kreatininwert im Blut (Serum-Kreatinin) für die Diagnose eines akuten Nierenversagens herangezogen. Kreatinin ist ein Molekül, das normalerweise über die Niere ausgeschieden wird, sich jedoch bei eingeschränkter Nierenfunktion im Blut anhäuft. „Ein erhöhter Kreatininwert ist aber kein direktes Maß für die Nierenschädigung“ erläutert Prof. Schmidt-Ott. „So kann eine längerdauernde leichte Minderdurchblutung der Niere bereits zu einem deutlichen Anstieg des Serum-Kreatinins führen, ohne dass das Nierengewebe geschädigt ist. Diese Funktionsstörung der Niere ist meist gut zu behandeln. Die Patienten erhalten eine Elektrolytlösung oder müssen die Medikamente, die die Niere schädigen, absetzen.

Dagegen hat eine Gewebeschädigung in der Niere eine deutlich schlechtere Prognose. Dennoch ist es nicht immer möglich in der Notaufnahme erhöhte Serum-Kreatinin-Werte zu messen, weil nach einer Nierenschädigung 24 bis 48 Stunden vergehen können, bis das Kreatinin sich im Blut anhäuft und damit die Risikopatienten nicht erkannt werden. Somit besteht ein dringender Bedarf an genaueren Markern der Gewebeschädigung in der Niere.

Seit einiger Zeit ist bekannt, dass eine geschädigte Niere eine Reihe von Proteinen bildet. In kleineren Studien mit wenigen Patienten war untersucht worden, ob diese Proteine als „Biomarker“ dienen können, um Hochrisikopatienten mit einer Gewebeschädigung der Niere zu identifizieren. In den vergangenen drei Jahren sind Prof. Thomas L. Nickolas und Prof. Jonathan Barasch von der Columbia Universität in New York City, sowie Prof. Schmidt-Ott und Prof. Friedrich C. Luft (beide ECRC), dieser Frage in einer großen Studie nachgegangen. Sie haben von fast 1 700 Patienten, die in die Notaufnahmen von Kliniken in Berlin und New York kamen, fünf dieser Proteine im Urin gemessen.

Dabei stellten sie fest, dass vor allem zwei Proteine, in der Fachsprache kurz NGAL und KIM-1 genannt, sich als hilfreich für eine frühzeitige Risikoeinschätzung erwiesen haben. Sind die NGAL-und KIM-1-Werte niedrig, so ist das Risiko des Patienten gering, im Laufe des Klinikaufenthaltes zu versterben oder eine Dialyse zu benötigen. Hohe Werte zeigen dagegen das Risiko einer akuten Nierenschädigung an. Kombiniert ein Arzt die Messwerte dieser Biomarker mit den Werten des Serum-Kreatinins, ist eine genauere Einschätzung des individuellen Risikos möglich, so Prof. Schmidt-Ott. Das könnte Klinikern in der Notaufnahme schnell helfen, eine adäquate Behandlungsstrategie für den Patienten zu entwickeln.

Noch aber ist nicht klar, ob alle Patienten, die in eine Notaufnahme kommen, auf diese Biomarkerproteine hin untersucht werden sollten oder ob die Messung nur bestimmten Patienten (zum Beispiel Diabetikern oder Bluthochdruckpatienten, die ein hohes Risiko für ein akutes Nierenversagen haben) vorbehalten sein soll. Ebenso ist noch unklar, ob eine Diagnose mit Hilfe dieser Biomarker tatsächlich den individuellen Behandlungserfolg beeinflusst. Dazu sind nach Aussage von Prof. Schmidt-Ott weitere Studien nötig.

 

Quelle:

Max-Delbrück-Centrum für Molekulare Medizin (MDC) Berlin-Buch in der Helmholtz-Gemeinschaft  /  2012-01-10

Blutdruckmanagement an der Dialyse
F.K. Port, Ann Arbor, USA

Ergebnisse aus der Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) an 24.500 Hämodialysepatienten in 12 Ländern zeigen, dass prädialytische Blutdruckwerte von 130-160/75-95 mmHg mit der geringsten Mortalität assoziiert sind. Postdialytisch sollten nach DOPPS systolische Blutdruckwerte zwischen 120 und 140 mmHg angestrebt werden. Hat ein Zentrum mehr Patienten im höheren Blutdruckbereich, steigt das relative Risiko aller Patienten in diesem Zentrum, ebenso bei mehreren Patienten im niedrigeren Blutdruckbereich. Eine individuelle Optimierung des Trockengewichts wurde ebenso empfohlen wie eine diätetische Kochsalzrestriktion mit der Nahrung.

Mechanismen intradialytischer Blutdruckschwankungen an der Dialyse
L.C. Rump, Düsseldorf

Bei 10-15% der Hämodialysepatienten wird eine intradialytische Hypertonie beobachtet. Daraus resultiert eine Erhöhung der Hospitalisierungsrate und der kardiovaskulär bedingten Mortalität um das Doppelte (Inrig JK, Kidney Int 71: 454-461, 2007). Folgt man Empfehlungen, prädialytische Blutdruckwerte <140/90 mmHg anzustreben, resultieren daraus in 20% der Fälle intradialytische Blutdruckabfälle. Mechanistisch sind für die intradialytische Hypertonie mehrere Faktoren von Bedeutung:

• Aktivierung des RAAS
• Überaktivierung des sympathischen Nervensystems
• Kalzium- und Flüssigkeitsüberladung
• Endothelin
• Entfernung von antihypertensiven Medikamenten durch die Dialyse

Hauptfaktor für den intradialytischen Blutdruckabfall ist der Volumenentzug. Bei einer Ultrafiltrationsrate >13 ml/ kg/h steigt das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse deutlich an (Flythe JE, Kidney Int 79:250-257, 2011). Kardiovaskuläre Schädigungen während der Dialysebehandlung sollen auch die Folge einer mechanischen Schädigung von Erythrozyten sein, indem freigesetztes Hämoglobin das gefäßerweiternde Stickoxid bindet (Meyer C, J Am Coll Cardiol 55:454-459, 2010).

Unter der Dialysebehandlung kommt es auch zu einer akuten Abnahme des myokardialen Blutflusses, was Bewegungsstörungen der Myokardwand zur Folge hat (myokardiales Stunning) (McIntyre CW, Clin J Am Soc Nephrol 3:19-26, 2008). Temperatur-individualisierte Dialysate verbessern offensichtlich erfolgreich die Hämodynamik (Jeffries HJ, Blood Purif 32: 63-68, 2011).

Kardiorenales Syndrom: Geschichte von Koch und Kellner
R. Brunkhorst, Hannover

Aus der pathophysiologischen Unterteilung des kardiovaskulären Syndroms in 5 Subtypen geht klar die wechselseitige Beeinflussung von Niere und Herz hervor (Roncon C, J Am Coll Cardiol 52: 1527-1539, 2008). Folgen einer Nieren­insuffizienz sind Hypertonie, erhöhtes extrazelluläres Volumen und Anämie, woraus eine linksventrikuläre Hypertrophie entsteht, mit der Konsequenz von Myokardfibrose und Kardiomyopathie, jeweils ggf. verstärkt durch eine Atherosklerose. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz sind kardiovaskuläre Ereignisse direkt mit einer Abnahme der
glomerulären Filtrationsrate (GFR) korreliert (Go AS, N Engl J Med 351:1296-1305, 2004), ebenso mit einer Proteinurie als einfach zu messendem Ersatzparameter.

Andererseits spielt auch die Herzinsuffizienz für Pathogenese und Fortschreiten der Niereninsuffizienz eine Rolle: Geringe Ejektionsfraktion und renale Hypoperfusion bei akuten und renalvenösen Stauungen mit erhöhtem renalvenösem Druck infolge der chronischen Herzinsuffizienz führen zum akuten Nierenversagen (Shamseddin MK, Nature Rev Nephrol 5:641-649, 2009).

Elektrolytstörungen bei kardiorenalem Syndrom bedeuten ein erhöhtes Risiko für die kardiovaskuläre Mortalität. Ein Problem bleibt die adäquate Quantifizierung von Nieren- und Herzfunktion. Die in der täglichen Routine berechnete GFR ist nur bedingt aussagefähig, da die Kreatinin-Pools zu stark schwanken. Besser geeignet sind Kreatinin-Clearance, Cystatin C oder fraktionelle Natriumausscheidung.

Präventive Strategien umfassen in erster Linie die medikamentöse Behandlung mit der zentralen Zielstellung einer Balance zwischen Natrium- und Wasserretention (Herzinsuffizienz) sowie Natrium- und Wasserdepletion (Niereninsuffizienz). Als oberste Maxime steht immer die Schadensvermeidung. Für die Entscheidung zur Nierenersatztherapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz dient der Satz „Herz sticht Niere“ als Entscheidungshilfe.

Der Dialysepatient aus der Sicht des interventionellen Kardiologen
J. Bauersachs, Hannover

Dialysepatienten weisen häufig schwerste koronare Herzkrankheiten auf, auch ohne dass eine klinische Symptomatik auffällig wird. Ergometrie und Stressechokardiographie haben nur beschränkte Aussagekraft, woraus sich für diese Patientenpopulation mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko die Notwendigkeit von Koronarangiographien ableitet. Fast die Hälfte der Diabetiker mit kleinem Gefäßdurchmesser erleiden eine Restenose, sodass für diese Patienten Drug Eluting Stents sinnvoll sind.

Langfristig muss jedoch auch bei mit diesen Stents behandelten Dialysepatienten im Vergleich zu Nicht-Dialysepatienten mit einer erhöhten Mortalität und einer erhöhten Revaskularisierungsrate gerechnet werden (Otsuka Y, Eur Heart J 32:829-837, 2011). In der SYNTAX-Studie waren nach einem Jahr bei Patienten mit Dreigefäßerkrankungen und/oder Hauptstammstenose Bypass-OP und Koronar­intervention gleichwertig im Hinblick auf die harten Endpunkte Apoplex, Herzinfarkt oder Tod, nicht aber bei der Revaskularisierungsrate. Selbst mit mehreren Drug Eluting Stents können multiple Stenosen oft nicht so gut dauerhaft behandelt werden wie mit einer Bypass-OP.

Andererseits kann nachdilatiert werden und so eine Bypass-OP erspart werden. Generell hängt die Therapieentscheidung von Ausmaß und Komplexität der Stenosen ab und sollte gemeinsam durch ein interdisziplinäres Team aus Kardiologen und Herzchirurgen getroffen werden. Patienten ohne Chance auf optimale Revaskularisierung sollten einer Bypass-OP zugeführt werden, Patienten mit schweren Begleiterkrankungen bzw. ungeeigneter Gefäßmorphologie für Bypass-OP einer PCI. Eine medikamentöse Therapie mit Statinen kann laut SHARP-Studie gerade bei eingeschränkter Nierenfunktion und KHK hilfreich sein. Die Gabe von Statinen vor Koronarintervention reduziert Interventions-assoziierte koronare Ereignisse erheblich (Patti C, Circulation 123:1622-1632, 2011).

Die neuen Plättchenhemmer Pasugrel und Ticagrelor sind bislang nur für ein akutes Koronarsyndrom zugelassen und reduzieren Reinfarkte. Unter der Behandlung mit dem reversiblen ADP-Rezeptor-Antagonisten Ticagrelor wurde bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion die Mortalität reduziert (James S, Circulation 122:1056-1067, 2010).

Ernährungsrelevante Outcome-Parameter bei Dialysepatienten
K. Kalantar-Zadeh, Los Angeles, USA

Im Gegensatz zur Normalbevölkerung steigt bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz die Überlebensrate proportional mit dem Body-Mass-Index (BMI) (Leavey SF, Nephrol Dial Transplant 16:2386-2394, 2001; Kalantar-Zadeh K, Am J Kidney Dis 46:489-500, 2005). Dabei sind jedoch weniger BMI und Fettanteil relevant als vielmehr die Muskelmasse, die bei 62% aller Dialysepatienten reduziert ist (Muskelwasting). Formeln wurden vorgestellt, wie aus dem Serum-Kreatinin und anderen Faktoren wie Handkraftstärke und Armumfang Lean-Body-Mass (LBM) berechnet werden kann (Noori Am J Kidney Dis 57:130-139, 2011). Ein hohes Serum-Kreatinin ist nicht nur ein urämischer Indikator, sondern verbessert paradoxerweise die Überlebenschancen.

Eine interessante direkte Korrelation besteht auch zwischen dem Appetit und C-reaktivem Protein (CRP) (Kalantar-Zadeh K, Am J Clin Nutr 80: 299-307, 2004), die bei Patienten mit schlechtem Appetit und hohem CRP vierfach erhöht war. Normal- oder untergewichtige Dialysepatienten sterben schneller, weil sie in der Regel unter einem Protein-/Energie-Mangel leiden. Die optimale tägliche Proteinzufuhr von 1,2-1,4 g Eiweiß/kg Körpergewicht wird von weniger als der Hälfte der Dialysepatienten erreicht. Daher sollte jeder Dialysepatient 5-10 Kalorien und 0,2-0,4 g Eiweiß pro kg Körpergewicht täglich zusätzlich zu sich nehmen. Eine diätetische Phosphatrestriktion senkt nur bei erhöhter Proteinaufnahme die Mortalität. Der stärkste und gleichzeitig lineare Mortalitätsprädiktor bei Hämo- und Peritonealdialysepatienten ist ein erniedrigter Serum-Albumunspiegel (Kalantar-Zadeh K, Nat Rev Nephrol 7: 369-384, 2011).

Interventionelle Methoden können orale (Mahlzeiten während der Dialysebehandlung, Proteinsupplementierung), parenterale (parenterale Ernährung) und medikamentöse (Appetitstimulatoren, Antidepressiva, Anabolika) Maßnahmen umfassen, wobei die Non- Compliance der Patienten problematisch bleibt. Marker des Ernährungszustandes korrelieren wesentlich besser mit der Mortalität der Patienten als konventionelle Risikofaktoren.

Parenterale Ernährungstherapiebei Hämodialyse – Pro
M. K. Kuhlmann, Berlin-Friedrichshain

Protein-Energie-Wasting wird durch verschiedenste Faktoren wie Inflammation, unzureichende Substratzufuhr, Hypermetabolismus, Volumenüberlastung, Azidose, Anämie usw. begünstigt. Jede Dialysebehandlung ist an sich ein kataboles Ereignis mit Proteolyse und Proteinsynthesehemmung, das zwischenzeitlich nicht kompensiert wird (Ikizler TA, Am J Physiol 282:E107-116, 2002).

Grundsätzlich ist die Induktion von Anabolie durch intradialytische orale oder parenterale Ernährung (IDPN) möglich (Pupim LB, J Clin Invest 110: 483-492, 2002). Gleichzeitig können die durch Nahrungssupplementation gesteigerte Proteinsynthese und die Hemmung des Proteinabbaus durch isometrische Muskelaktivität während der Dialyse verstärkt werden (Pumpin LB, Am J Physiol Endocrinol Metab 286: E589-597, 2004).

Hauptvorteile einer IDPN sind einfache Anwendbarkeit ohne zusätzlichen Zugang, die Unabhängigkeit von Appetit und gastrointestinalen Beschwerden, von Complianceproblemen sowie die individualisierte Zusammensetzung. Zudem kollidiert eine IDPN nicht mit den normalen Tagesaktivitäten der Patienten. Retrospektiv erhobene Daten deuten darauf hin, dass eine IDPN das Mortalitätsrisiko bei schwerer Hypoalbuminämie senken kann (Chertow GM, Am J Kidney Dis 24:912-920, 1994). In einer randomisierten prospektiven Studie ließ sich durch die zusätzliche Gabe einer IDPN zu einer basalen oralen Supplementkost die Mortalität allerdings nicht senken (Cano NJM, J Am Soc Nephrol 18:2583-2591, 2007).

Es zeigte sich jedoch, dass ein Anstieg des Präalbuminspiegels ein Indikator für einen Therapieerfolg ist. Bei nicht funktionellem GI-Trakt besteht die Indikation zur TPN über ein Port-System. In der Regel kann die IDPN zwar die notwendige Eiweiß-, nicht aber die nötige Kalorienzufuhr eines Tages gewährleisten, sodass nahezu immer eine zusätzliche enterale oder orale Supplementation notwendig wird.

Parenterale Ernährungstherapie während der Hämodialyse – Contra
W. Druml, Wien

Eine isolierte parenterale Zufuhr von Aminosäuren kann den Katabolismus bei Proteinwasting nicht wirkungsvoll vermindern. Das auslösende Signal für den Proteinabbau ist nicht nur die Aminosäurenelimination durch die Dialyse, sondern auch die Freisetzung von entzündungs-fördernden Zytokinen, ein Prozess, der durch eine Aminosäurenzufuhr nicht unterdrückt wird (Raj DS, Am J Physiol 292:1534-1542, 2007). Eine Aminosäureninfusion kann allerdings die Proteinsynthese erhöhen, die während der Hämodialyse gehemmt wird.

Andererseits könnten durch die parenterale Aminosäureninfusion Entzündungsprozesse sogar gefördert werden. Unter oraler/enteraler Ernährung werden Syntheserate und Katabolismusrate effektiv positiv beeinflusst (Pupim L, J Am Soc Nephrol 17:3149-3157, 2006), ebenso wie Serumalbumin und die subjektiv erfahrene Lebensqualität (Caglar K, Kidney Int 62:1054-1058, 2002).

Bislang konnte kein Beleg für die Überlegenheit der parenteralen Ernährung während der Dialyse erbracht werden, die orale Ernährung ist wirkungsvoller. Die Zeit, die die Patienten während der Dialyse verbringen, sollte zur Motivation der Patienten in Bezug auf eine orale Ernährung und gegebenenfalls Supplementierung genutzt werden. Die einzige verfügbare kontrollierte Studie mit einem direkten Vergleich (Cano NJM, J Am Soc Nephrol 18:2583-2591, 2007) konnte keinen weiteren Vorteil einer parenteralen Ernährung zusätzlich zu einer basalen oralen Ernährungs-therapie nachweisen. Unter der parenteralen Ernährung war die spontane Proteinaufnahme sogar erniedrigt, so- dass insgesamt keine verbesserte Proteinbilanz resultierte.

Bislang konnte keine der etwa 20 Studien zu einer intradialytischen parenteralen Ernährung einen Vorteil in Bezug auf harte Studienendpunkte, wie dem Überleben, nachweisen. Auch Meta­analysen haben für die parenterale Ernährung weder einen Vorteil noch einen Schaden belegt (Sigrist MK, J Ren Nutr 20:1-7, 2010; Dukkipati R, Am J Kidney Dis 55:352-364, 2010). Zwar können einzelne Ernährungsparameter, nicht aber der Krankheitsverlauf positiv beeinflusst werden. Das Problem der Malnutrition bei Hämodialyse kann nur durch ein multimodales Therapiekonzept, bestehend aus optimierter Hämodialyse, Ernährung, Bewegungstherapie und medikamentösen (antiinflammatorischen) Strategien gelöst werden.

Während in Deutschland über ein neues Transplantationsgesetz gestritten wird, machen es andere Länder vor: Mit 32 Organspenden pro eine Million Einwohner werden in Spanien doppelt soviele Transplantationen vorgenommen wie hierzulande.

MADRID (mame). In Spanien ist im November ein neuer Transplantationsrekord erzielt worden. Zwischen dem 23. und dem 25. November wurden in spanischen Krankenhäusern insgesamt 94 Transplantationen vorgenommen.

"Das ist ein historischer Rekord", erklärte Rafael Matesanz, Direktor der spanischen Transplantations-Organisation (ONT). Innerhalb von 72 Stunden wurden in 42 Hospitälern 53 Nieren, 23 Lebern, acht Lungen, sechs Herzen, drei Bauchspeicheldrüsen und ein Darm transplantiert. Dabei gab es eine kombinierte Herz-Lungen-Transplantation.

Die 94 Organe stammten von insgesamt 39 Spendern. Um die Organe rechtzeitig zu den jeweiligen, über das ganze Land verteilte Krankenhäusern bringen zu können, kamen neben acht zivilen auch zwei Militärflugzeuge zum Einsatz.

Spanien gilt weltweit als eines der führenden Länder bei Transplantationen. Anfang des Jahres hatte ein spanisches Ärzteteam in Valencia weltweit zum ersten Mal einem Patienten zwei Beine gleichzeitig transplantiert.

Am selben Hospital wurde vor knapp zwei Jahren auch die weltweit erste Transplantation eines kompletten Gesichts vorgenommen und 2006 einer Frau zwei Hände verpflanzt.

Doppelt soviel Transplantationen wie in Deutschland

Seit Jahren verzeichnet Spanien immer wieder die weltweit höchste Zahl an Organspenden. Der Organspendenrekord wurde dabei 2005 mit 35,1 Spendern pro Million Einwohnern registriert.

Derzeit kommen in Spanien rund 32 Organspenden auf eine Million Einwohner. In Deutschland waren es nach Angaben der Deutschen Stiftung Organtransplantation im vergangenen Jahr 15,9.

"Obwohl die Zahl der Verkehrstoten seit zwei Jahren kontinuierlich zurückgeht, rechnen wir zum Ende des Jahres mit einem Anstieg der Transplantationen von rund zehn Prozent im Vergleich zum Vorjahr", erklärte Matesanz.

In Spanien gilt bei der Organspende die Widerspruchsregel. Jeder kann also Organspender werden, außer er spricht sich ausdrücklich dagegen aus. In Deutschland gilt dagegen die Zustimmungsregelung.

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aus www.aeztezeitung.de vom 7.12.

Das neue Verteilungssystem für die Lungentransplantation, der Lungenallokations-Score, der ab 10. Dezember gelten soll, kommt einem Paradigmenwechsel bei der Organallokation gleich: Erstmals erhalten Erfolgsaussicht und Dringlichkeit bei jedem einzelnen Patienten einen numerischen Wert, und von diesem hängt der Rang auf der Warteliste ab.

Die Wartezeit spielt nur dann eine Rolle, wenn mehrere Kandidaten exakt denselben Punktwert haben, was selten sein wird. Auch der Dringlichkeitsstatus fällt weg.

Die Umstellung wird für Ärzte wie Patienten größer sein als derzeit spürbar. Denn die Berücksichtigung der Wartezeit, bei den meisten Organen noch immer ein Kriterium, wurde vor allem von Patienten als "gerecht" empfunden: Es belohnte fürs Warten. Man rückte vor, wenn auch langsam.

Das neue System hat zum Ziel, die knappe Ressource "Organ" mit dem größtmöglichen Nutzen zu verwenden. Möglicherweise gibt es dadurch Verschiebungen bei den Hauptdiagnosen, die Grund für die Lungentransplantation sind.

Unter dem neuen Denkmodell wäre dies medizinisch gerechtfertigt - und damit auch gerecht. Gut möglich, dass Verteilungsregeln für andere Organe wie Herzen künftig an diesem neuen Modell ausgerichtet werden.

Von Nicola Siegmund-Schultze, www.aerztezeitung.de

Die Strukturveränderungen bei der Organspende, die sich am Vorzeigeland Spanien orientieren, bringen in Deutschland bisher noch nicht den gewünschten Erfolg.

Von Nicola Siegmund-Schultze

REGENSBURG. In einem Punkt sind sich Politiker, Transplantationsmediziner und Patientenverbände einig: Die Organspenderaten in Deutschland müssen erhöht werden.

Welche Strategien geeignet sein könnten, die Spenderate zu verbessern, wird aktuell auch im Zusammenhang mit der geplanten Novellierung des Transplantationsgesetzes intensiv diskutiert. Solche Strategien waren auch Thema bei der Jahrestagung der Deutschen Transplantationsgesellschaft in Regensburg.

Großbritannien will Transplantationen um 50 Prozent in fünf Jahren steigern

Ein Beispiel, wie andere Länder ihre Spenderaten gesteigert haben, gab Professor Peter J. Friend vom Transplantationscenter Oxford für Großbritannien. In Abstimmung mit der Regierung setzte sich der National Health Service Blood and Transplantation (NHSBT) 2006 ein konkretes Ziel: die Zahl verpflanzter Organe um 50 Prozent in fünf Jahren zu steigern.

Dies sollte erreicht werden durch konsequentes Monitoring von potentiellen Organspendern, eine angemessene Vergütung der Organspende für die Kliniken, ein verpflichtendes Training aller in den Spendeprozess involvierten Mitarbeiter und die Implementierung von Explantationsteams, die rund um die Uhr zur Verfügung stehen. 14 Millionen britische Pfund kostete das Programm.

Nach Ansicht von Friend gut investiertes Geld. So habe sich die Zahl der postmortalen Organspender von 809 im Jahr 2007 auf 1010 im vergangenen Jahr steigern lassen, eine Erhöhung um gut 20 Absolutprozent. Mehr Multiorganentnahmen als früher brachten weitere Zuwächse an Transplantationen.

Allerdings beruhte die Zuwachsrate bei postmortalen Spenden auf der Organentnahme wenige Minuten nach Herzstillstand, auch als "Non-heart-beating donors" (NHBD) bezeichnet. Zugleich sank die Zahl der hirntoten Spender.

In Deutschland ist Entnahme von Organen bei NHBD nicht erlaubt

In Deutschland sind weder die Entnahme, noch die Allokation von NHBD-Organen erlaubt. Denn nach Meinung der Bundesärztekammer bestehen Zweifel, ob nach wenigen Minuten der Asystolie ohne Hirntoddiagnostik der irreversible Ausfall der gesamten Hirnfunktion sicher prognostiziert werden kann.

Trotz des Erfolgs in Großbritannien erreicht das Land damit gerade mal die Rate postmortaler Spender in Deutschland von 2010: etwa 16 pro eine Million Einwohner. Allerdings hat sich die Zahl der Lebendspender auf der Insel über die der postmortalen Spender hinaus entwickelt (n = 1041).

In Deutschland beträgt der Anteil der Lebendspenden an den Nierentransplantationen 24 Prozent.

"Prozessoptimierung ist wesentliche Voraussetzung für mehr Organspenden, aber es sind offenbar andere Faktoren ebenfalls sehr relevant, zumindest in Deutschland, und diese Faktoren müssen wir kontinuierlich mit Hilfe gut dokumentierter Daten analysieren", sagte Privatdozent Dietmar Mauer aus Homburg/Saar.

Er leitet beim Vorstand des Universitätsklinikums Homburg an der Saar das zentrale Projektmanagement und ist dort auch für die so genannte Inhouse-Koordination verantwortlich.

Im Jahr 2009 hat die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) an Unikliniken und Krankenhäusern mit neurochirurgischen Intensivstationen ein Programm zur Steigerung der postmortalen Organspende begonnen, in Anlehnung an das spanische Modell.

Speziell geschulte Koordinatoren sollen Klinikärzte besser miteinander verzahnen

Über speziell geschulte ärztliche Klinikmitarbeiter, die Inhouse-Koordinatoren, wird die Arbeit der DSO mit den Tätigkeiten der Klinikärzte enger verzahnt, um potentielle Spender frühzeitig erkennen und Maßnahmen einleiten zu können. In den ersten drei Quartalen 2011 ist die Zahl postmortaler Spender im Vergleich zum Vorjahreszeitraum allerdings gesunken.

Auch am Uniklinikum des Saarlandes sei die Zahl rückläufig, sagt Mauer: Fünf Spender gab es bisher, im Vergleich zu 15 im Vorjahr, und dies trotz identischer Strukturen und Prozesse wie optimale Schulung der Mitarbeiter, regelmäßige Qualitätszirkel, Transplantationsbeauftragte aus den Reihen von Ärzten und Pflegepersonal für jede Intensivstation, gutem Monitoring von schwer Hirngeschädigten und akribisch geführter Sterbestatistik.

"In unserer Klinik wird die Inhouse-Koordination gut umgesetzt", sagt Mauer. Es seien aber im laufenden Jahr insgesamt weniger Patienten gestorben bei zugleich erhöhter komplexer Komorbidität und mehr medizinischen Kontraindikationen für die Organspende.

Zugleich sei die Ablehnungsrate durch Angehörige auf 70 Prozent gestiegen - trotz Schulung der Gesprächsführenden.

Ob sich die hohe Ablehnungsrate durch eine gesetzliche Regelung wie die Einführung der Widerspruchslösung senken lässt, ist jedoch ungewiss.

Spanien, in dem die Widerspruchslösung gilt und das mit 34 postmortalen Spendern pro Million Einwohner als Vorbild für gute Organspendeaktivitäten gilt, verweist immer wieder darauf, dass die Familie grundsätzlich gefragt und damit die erweiterte Zustimmungslösung praktiziert werde, wie sie auch in Deutschland gilt (BMJ 2010; 341: bmj.c4973).

In Spanien lehen nur wenige Angehörige postmortale Organspende ab

Allerdings lehnen nur etwa 15 Prozent der Angehörigen in Spanien die postmortale Organspende ab, in Großbritannien sind es etwa 40 Prozent, in Deutschland vermutlich ähnlich viele.

In Spanien werden hohen Spenderraten - zur ganz überwiegenden Mehrzahl hirntote Spender, nur wenige NHBD - auf die hohe Zahl der Transplantations-Koordinatoren und eine gegenüber der Organspende positiv eingestellte Bevölkerung zurückgeführt: Der Anteil lebend gespendeter Organe an den Transplantationsraten ist mit 14   Prozent gering.

Allerdings: Die Inzidenz tödlicher Verkehrsunfälle liegt in Spanien der WHO zu Folgeum etwa 30 Prozent über der von Deutschland oder Großbritannien.